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Collectif des praticiens de la parole - Collectief voor het Behoud van het Spreken
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Compétences et Co. Concernant la déshumanisation des soins de santé (mentale).

Lieve Billiet

Profils professionnels et profils de compétences
Suite à la parution récente d’un article visant la formation du psychologue, plusieurs psychologues de l’Université de Gand ont réagi en publiant un texte intitulé « Le suicide a bel et bien sa place dans une formation en psychologie »[1]. L’article qu’ils récusent avait pour titre : « Cinq années de formation en psychologie, trois heures de cours sur le suicide »[2]. En ces temps où le nombre de suicides augmente de façon hallucinante et où l’on espère quelque solution de la reconnaissance du psychologue clinicien en tant que professionnel des soins de santé, un tel titre est sensationnel et suscite l’indignation. C’était sans doute le but, car, selon ces professeurs, il a été fait peu de cas de la réalité. Ces derniers précisent que le titre était une citation extraite d’un témoignage anonyme d’un étudiant et démontrent comment le thème du suicide est abordé à de nombreux moments de la formation et sous des angles différents.

Je trouve la réponse des professeurs convaincante. Mais en même temps, je lis aussi quelque chose dans leur réponse qui m’inquiète beaucoup. Ils expliquent que l’Université de Gand a anticipé sur les derniers développements – c’est-à-dire la reconnaissance de la psychologie clinique comme profession des soins de santé et le remboursement éventuel des traitements psychologiques reconnus par la loi – et que, depuis septembre 2017, elle est la première université en Flandre à offrir une formation avec un nouveau programme de psychologie clinique. Il s’agit d’un programme qui prépare les étudiants au nouveau cadre juridique et qui a comme point de départ le modèle de compétences du Conseil Supérieur de la Santé. Un modèle de compétences. Ça fait sérieux et ça donne l’impression qu’on y a réfléchi. En quoi diable cela pourrait-il être inquiétant ?

Constatons tout d’abord que l’initiative des professeurs pour réorganiser la formation à partir d’un modèle de compétences n’est ni surprenante ni unique. Elle est non seulement dans l’air du temps mais elle est également en ligne avec l’un des principes fondamentaux de la réorganisation de l’Arrêté Royal 78 concernant la profession des soins de santé dont la psychologie clinique fera dorénavant partie. Des soins de santé de qualité requièrent des professionnels compétents, et cette compétence ne peut ne peut être formulée uniquement en termes de diplômes. C’est la raison pour laquelle il a fallu définir des profils professionnels et des profils de compétences afin d’avoir une vue dynamique sur la profession. A terme, l’octroi et le maintien du visa qui donne accès à la profession de psychologue seront corrélés à ces profils de professions et profils de compétences . C’est du moins ce que l’on peut lire sur le site qui consacré à la réforme.

Homo competens
Avec ce glissement du diplôme au profil de compétences, le paradigme de l’homme-compétences s’introduit désormais aussi dans le secteur des soins de santé. Paradigme ? Homme-compétences ? De quoi s’agit-il, bon sang ? De ni plus ni moins que cette image de l’homme que les Gestionnaires des Ressources Humaines (GRH) ont mise en place. Ils ont complété les profils de compétences apparus dans d’autres contextes, par une conception de l’humain qu’ils ont empruntée à la psychologie humaniste. L’approche GRH trouve son origine dans le monde des entreprises mais est entretemps devenue monnaie courante dans les secteurs dits ‘soft’. Ou devrions-nous plutôt poser que le secteur ‘soft’ est entretemps lui aussi devenu un secteur dit ‘hard’ ? Auquel le paradigme de l’homme-compétence est indissociablement lié. Aujourd’hui, en 2018, il est un fait que les institutions de soins de santé sont gérées comme des entreprises. Et que en Belgique comme à l’étranger, les praticiens dénoncent les effets déshumanisants et néfastes d’un ‘taylorisme médical’[3] .
Un texte paru dans le Clinical Psychologist relate brièvement comment l’approche centrée sur les compétences prend racine dans la psychologie comportementale et la psychologie de l’aviation durant la deuxième guerre mondiale et s’est étendue ensuite vers d’autres champs[4]. Si la psychologie comportementale prône le fait que tout comportement est basé sur des processus d’apprentissages peut par là aussi être réorienté, la psychologie de l’aviation en temps de guerre se posait la question de savoir en quoi un pilote qui réussit une mission diffère d’un pilote qui rate une mission. L’intention était évidemment d’obtenir l’homme qu’il fallait – c’est-à-dire l’homme avec les compétences appropriées, le comportement adéquat – au bon endroit. Le rêve était celui de l’adéquation parfaite (perfect match).

Adéquation, toujours plus d’adéquation
L’homme qu’il faut à la place qu’il faut, l’homme de la situation. Cet objectif paraît aller de soi. On ne peut y objecter quoi que ce soit. Remarquons pourtant que pour trouver cet homme providentiel, il faut partir de la définition de la situation, de la place qu’il aura à occuper, de l’inventaire des exigences de travail, des besoins, des demandes du problème à résoudre donc. Il ne s’agit de procéder de manière inverse, à savoir partir de l’homme adéquat, avec son dynamisme, son enthousiasme, son affinité avec un domaine de travail, son choix pour une certaine profession, sa vocation, comme cela se disait parfois dans le secteur ‘soft’, à la recherche de sa juste place. Cette inversion nous paraît aujourd’hui naturelle. Et pourtant, elle introduit une différence fondamentale.. Méconnaître ceci n’est pas sans conséquences. Chacun comprend cela tout de suite.

Dans un article intitulé « Si des emplois restent vacant, l’économie rechigne »[5], on peut lire que certaines entreprises ont des difficultés à trouver certains types de profils. Cela, on le sait déjà depuis un certain temps. « Pour résoudre ce problème, l’enseignement doit, selon la FEB, encore plus s’adapter aux besoins du marché de l’emploi, et le gouvernement doit encore plus miser sur l’activation », lit-on. Et plus loin : « C’est pourquoi il est bien que le VDAB (Actiris/FOREM) considère de plus en plus les compétences au lieu des diplômes. C’est important pour résoudre le problème de la non-adéquation sur le marché de l’emploi ». Est-ce vraiment si bien que cela ? On peut se poser la question. Pour la FEB, oui bien sûr. Et pour un gouvernement dont le mantra est ‘emplois, emplois, emplois’ également, cela va de soi. Mais pour le demandeur d’emploi qui, lors du choix de son orientation d’études, avait un emploi ou métier précis en vue, il en va tout autrement. Réduit à n’être qu’un homme-compétences, il devient un Ulrich contemporain, un ‘homme sans qualités’[6], privé de ce qui maintient son moteur en marche.

Croissance, toujours plus de croissance
Comment ça, privé de ce qui maintient son moteur en marche ? Peu importe le biais par lequel on l’aborde, l’homme-compétence s’inscrit dans la recherche de l’organisation idéale ou de l’efficacité maximale d’un système, d’une organisation, d’un processus de production, d’un marché d’emplois, dans lequel l’homme n’est pas seulement une matière première ou une force – une ressource humaine, comme on dit – mais est aussi un « brouilleur de pistes » sans pareil. Car enfin, qu’y a-t-il de plus inefficace dans son essence et de par sa nature que l’être humain ? Qu’y a-t-il de plus « inadéquat » que l’homme ? Ses idéaux, ses aspirations, ses rêves, ses cauchemars, ses fantasmes, ses angoisses, ses inhibitions, ses désirs, ses bonnes et mauvaises intentions, et tout ce qui est le plus ‘humain’ sont là pour brouiller les choses. La recherche de l’efficacité maximale implique donc inévitablement de priver l’humain de ce qui, justement, le rend humain. Et ceci en transformant cet humain en chair et en os, bien spécifique, avec ses désirs singuliers, ses fantasmes, ses angoisses et tout ce qui s’en suit en une collection de compétences reconnaissables et identifiables. Comme on le mentionnait déjà plus haut, un homme sans qualités.

On voit que le chat est sorti du sac. En se transformant en homme-compétences, cet homme en chair et en os perd aussi sa motivation, son moteur, son enthousiasme. Car ceux-ci s’ancrent toujours dans ce que l’homme a de plus particulier, singulier et unique. La grande question à laquelle la GRH doit répondre aujourd’hui est donc la suivante : comment obtenir d’une collection de compétences qu’elles se mettent en marche et restent fonctionnelles ? Une machine peut être branchée à un circuit électrique, pas un humain. Il n’y a alors que ses cheveux qui se dressent sur sa tête. En tout cas, dans les bandes dessinées.

La GRH a trouvé une réponse dans la psychologie humaniste, plus précisément dans la Psychologie du Self et la théorie de la motivation de McClelland auquel il était déjà fait référence dans l’article du Clinical Psychologist. La Psychologie du Self présuppose que l’homme, en plus de ses besoins biologiques (le maintien de soi et de l’espèce) et sociaux (vouloir faire partie de) aurait aussi des besoins psychiques. Ce Self serait poussé par une volonté de croissance, une pulsion à actualiser ses capacités latentes, disons, ses compétences. Cette volonté de croissance apparaît telle un deus ex machina qui met en marche ce tas de compétences inertes, ‘motiver’ comme l’appelle McClelland. [7]
L’homme-compétences a un besoin de croissance. Il veut croître, et croître toujours plus. C’est le point de départ de la GRH. Faire mieux, toujours faire mieux. Ce qui implique d’évaluer, sans cesse évaluer. Afin de détecter des faiblesses et des points à améliorer, de définir des objectifs et des possibilités de croissance, de formuler des plans d’action, … car ce serait ce que l’homme veut de par sa nature, son besoin fondamental. Est-ce le cas ? Vraiment ? Ne serait-ce pas plutôt un impératif contraignant, un Surmoi contemporain Tu dois et devras croître. On sait à quoi mène cette fièvre de la compétence : à un burn-out généralisé. Qui n’est en réalité rien d’autre que le retour, de ce « brouilleur de pistes » humain que l’on tentait d’exterminer et qui est désormais bien plus difficile à maîtriser. Il est urgent que la psychologie fasse un peu plus d’efforts, dit-on alors.

Psychologues cliniciens, euh psychologues des soins de santé du pays, sauvez-nous !

La consommation de médicaments et l’absentéisme pour causes psychiques sont en pleine expansion : dépression, burn-out, bored-out. Cela coûte beaucoup d’argent. Cela devient un problème économique de plus en plus important. Et voilà que certains politiciens ont estimé qu’il était grand temps d’octroyer cette reconnaissance officielle aux psychologues dont certains aspiraient déjà depuis longtemps à l’obtenir. Et voilà qu’ils leur ont donné une place dans le champ des professions de la santé juste au moment où ce champ est en transformation radicale de par la reforme de l’Arrêté Royal 78. C’est en vue de cette réforme que l’on a préparé une définition et profil de compétences pour le psychologue clinicien en Belgique, présentés dans le Rapport de 9194 du Conseil Supérieur de la Santé[8]. Examinons ce rapport de plus près.

En ligne avec le paradigme de l’homme-compétence, la recherche de l‘homme de la situation commence par définir la situation. Il ne s’agit pas de l’inverse. La question qui prime est donc celle de repérer à quels besoins le psychologue clinicien doit faire face. Qu’attend-t-on de lui ? A partir de là, la chasse aux compétences nécessaires peut démarrer. Mais en faisant l’inventaire de ces besoins apparaît tout de suite un problème. Le terme même de ‘psychologue clinicien’ semble mal choisi. Le terme de ‘psychologue des soins de santé’, pensent les auteurs du rapport, serait plus approprié. Il est non seulement plus en adéquation avec ce qui s’utilise à l’étranger. Mais de plus, il répond bien mieux à ce que l’on attend du professionnel en question.
Qu’attend-on donc de lui ? En résumé, tout ce qui promeut la santé biopsychosociale. Les traitements et problèmes psychiques ne peuvent en aucun cas être disjoints du biologique et du social. C’est le point de départ. Mais est-ce correct ? Aucun homme sensé ne contredira le fait que des maladies physiques ont des effets psychiques et sociaux, que des problèmes sociaux peuvent mettre sérieusement à l’épreuve le corps et la psyché d’un homme, et qu’un être humain en prise à des angoisses et des énervements peut aussi tomber physiquement malade ou socialement se retrouver dans une impasse. Le psychologue a depuis belle lurette trouvé sa voie vers tous ces lieux où ces trois dimensions se rejoignent.

Mais poser que chaque (dys)fonctionnement psychique est à entrevoir de cette façon, c’est aller bien trop loin. Pourtant cela semble inévitable si l’on veut réorganiser tous les soins de santé (mentale) à partir de ce modèle dit « holistique »[9]. Car la promotion de la santé qui embrasse ce modèle se traduit inévitablement en principes de soins adéquats et échelonnés. La promotion de la santé implique non seulement le curatif mais aussi la prévention. L’expression « soin adéquats » (matched care) – revoilà à nouveau le terme "adéquat" ! – veut dire que le besoin et l’offre de soins doivent parfaitement correspondre l’un avec l’autre. La formule « soins en échelons » (trapped care) signifie que les soins doivent être organisé en différents niveaux allant du général aux soins spécialisés..

Des soins adéquats, en concordance avec les besoins
Faisons donc l’inventaire de tous les besoins afin d’organiser une offre de soins à partir de ceux-ci et de modeler les fournisseurs à travers l’inventaire des compétences requises. Double match ! L’offre adéquate au besoin adéquat, le fournisseur adéquat pour une offre adéquate. Mais y-a-t-il quelqu’un qui a vécu une expérience où l’offre et le besoin s’accordent tels un pot et son couvercle ? Les publicitaires sont bien au courant, ils savent bien habilement exploiter cette distance qu’il y a entre l’offre et le besoin. Ou pour le dire de façon plus correcte : entre l’offre et la demande. Ils savent que c’est l’offre qui crée la demande et que jamais une demande n’est réellement assouvie par l’offre. [10] Parce qu’une demande humaine est bien autre chose qu’un besoin. Un besoin peut être clair et sans équivoque, une demande humaine ne l’est jamais.

Voyons, cet humain est là à nouveau. Il réapparaît une fois encore comme un "brouilleur de pistes" dans cette recherche de la parfaite adéquation ou de la concordance idéale qui commence par l’inventaire des besoins. Mais ce qui est présenté et listé comme un besoin est en réalité une demande. Il s’agit ici d’une confusion initiale qui ne sera pas rectifiée ensuite, en dépit de toutes les corrections et tentatives de croissance. Là où ils tentent d’apporter des remèdes, ils génèrent encore plus de maux. C’est ce que l’on appelle persévérer dans l’erreur.

Le ‘besoin d’information’, par exemple, peut en réalité masquer une demande d’être rassuré ou une demande d’une présence humaine, que le renvoi vers un site web ou la remise d’un dépliant informatif laisse sans réponse. Et voilà que les patients continuent de compléter des formulaires d’enquêtes de satisfaction, devenus obligatoire entretemps, en mentionnant qu’ils ne sont toujours pas bien informés. Et donc, on décide qu’il faut les informer mieux. Mieux, toujours mieux. Les institutions de soins doivent croître, toujours croître. Et les meilleures peuvent servir d’exemple pour les autres. Bench marking. Mais dans l’enquête, le Petit Poucet ne laisse entendre rien d’autre que : “Je suis un humain, et mon ‘besoin’ est surtout une demande humaine.” « Comme ça tombe bien », rugit le géant du management : « J’adore la chair humaine, je m’en régale, sans jamais en avoir assez. »
Soins échelonnés La notion de "soins échelonnés" (trapped care) part du principe qu’il y a des besoins généralistes et des besoins spécialisés. Ces derniers requièrent bien entendu une offre spécialisée. Comme par exemple la psychothérapie. Quelles compétences spécialisées sont requises de surcroît, cela reste à définir. Cela ne fait pas partie du cahier des charges du rapport 9194 du Conseil Supérieur de la Santé. Mais que le psychothérapeute à son tour soit modelé selon le paradigme de l’homme- compétences et donc de la recherche de la concordance parfaite, c’est d’ores-et-déjà très clair.
Mais nous dit le gouvernement, professionnels des soins de santé, ne vous inquiétez pas ! La liberté thérapeutique reste garantie. Comment peut-on dire cela si ce paradigme est dès le départ incompatible avec certaines orientations thérapeutiques ? Ce qui est le cas en fait pour toutes les orientations qui donnent un rôle central à la parole, au lien thérapeutique, à la présence en chair et en os … et par là, inévitablement et irrémédiablement, au malentendu, à l’inadaptation de structure, à l’irréductibilité de la demande humaine à un besoins, à l’équivoque de chaque demande. Et donc bien évidemment à l’impossibilité de capter le processus thérapeutique dans une perspective linéaire : allant du besoin à l’offre, du diagnostic au traitement concordant. Le diagnostic et le traitement ne se disjoignent pas. Le traitement est en quelque sorte le diagnostic, car il n’y a que le processus thérapeutique qui permette de mettre à plat la souffrance psychique et de la traiter, au-delà du problème initial qui pousse le patient à chercher de l’aide mais qui, au fur et à mesure, s’avère si souvent à côté de la plaque ou inessentiel. Il est impossible de répartir les problèmes et les soins psychiques en catégories distinctes " généralistes" versus "spécialisés"[11]. Ce qui compte, c’est la continuité du processus.

Diogène dans le champ des soins de santé (mentale)
La souffrance psychique est liée à la condition humaine. C’est pourquoi toute organisation des soins de santé (mentale) qui se fonde sur un paradigme déshumanisant, à la recherche de l’adéquation parfaite, vers une efficience maximale, produira en masse des « déchets ».
Que les raisons soient à trouver du côté du patient – ‘le traitement est tout bon, mais le patient ne coopère pas’ – ou du côté du thérapeute – ‘le traitement est correct, cela doit être moi qui ne travaille pas bien’ – , le résultat sera le même : l’exclusion du patient - puisque le patient ne coopère pas, ce n’est plus de notre responsabilité – ou le découragement, la dépression, oui le burn-out du thérapeute – ‘quoi que je fasse, cela ne réussit pas’. Ou comment la reconnaissance de la psychologie clinique et de la psychothérapie qui est censée résoudre le problème, va plutôt, au contraire, le renforcer de plus belle. Enfermés dans un paradigme qui ne rime à rien, ils sont mis d’avance hors-jeu. La promesse d’un flop total …
Diogène était à la recherche d’un homme. Tout laisse à croire qu’il ne le trouvera bientôt plus dans le champ des soins de la santé (mentale).

[1] De Morgen, 27 décembre 2017.

[2] De Morgen, 22 décembre 2017.

[3] A lire par exemple l’article de Pamela Hartzband & Jerome Groopman dans The New England Journal of Medicine - http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1512402

[4] Leanne Humphreys, Rocco Crino and Ian Wilson, The competencies movement : Origins, limitations, and future directions. In Clinical Psychologist (2017) The Australian Psychological Society.

[5] De Morgen, 5 janvier 2018

[6] R. Musil, De man zonder eigenschappen, Amsterdam, Meulenhoff, 1978. | Robert Musil, L’homme sans qualités, éditions Seuil, 1995.

[7] L. Jonckheere, Evalulatie : tussen de Scylla van de contrôle en de Charbydis van de groei, in Skripta 1, 2005, pp. 57-67.

[8]https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/css_psychologue_clinicien_fr_230217a5_0.pdf

[9] Ce modèle a eu un certain appui mais fut entretemps aussi beaucoup critiqué.

[10] En cette époque où des institutions de soins sont entrevues de plus en plus comme des entreprises et que le champ des soins de la santé ressemble de plus en plus à un marché, la référence n’est absolument pas à côté de la question.

[11] Le principe des soins échelonnés, on le retrouve bien évidemment, dans le modèle d’organisation et de financement des soins psychologiques du KCE en 2016 : https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_265Bs_Psychotherapy_synthese.pdf