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Farmaka, ou comment un cauchemar devint une réalité

Didier Martens

L’asbl Farmaka est une organisation fondée dans les années ‘70, bien avant que l’EBM ne soit connue. Son but est – où plutôt était – de recueillir des informations concernant les médicaments de manière indépendante. Elle s’adressait avant tout aux médecins généralistes et aux soignants de la première ligne, raison pour laquelle l’asbl était peu connue du grand public.

Farmaka menait plusieurs projets qui avaient tous pour but de combler le fossé entre la recherche scientifique et la pratique. Ce n’est pas par hasard qu’elle s’est choisie comme slogan “l’EBM mise en pratique”. Même si l’EMB est critiquée ici, elle vise à fournir des informations scientifiques et actuelles aux prestataires de soins afin que ceux-ci puissent, en concertation avec les patients, décider quelle est la meilleure thérapie à pratiquer dans chaque cas. Aussi il ne faudrait pas se tromper d’ennemi : ce n’est pas l’EBM qu’il faut attaquer. Le vrai danger, c’est plutôt la pseudo EBM.

Les deux projets les plus importants de Farmaka étaient la réalisation d’un formulaire de soins pour les personnes agées et les visites indépendantes aux médecins.

Le premier projet, la réalisation d’un formulaire de soins pour les personnes agées, n’était pas une simple liste des médicaments préférés. Il s’agissait du suivi systématique de toutes les nouvelles publications portant sur l’effectivité des médicaments. Il faut savoir qu’aujourd’hui, on utilise principalement des médicaments qui ont 20 ou 30 ans. A l’époque, il n’y avait pas d’études contrairement à aujourd’hui. On sait finalement peu de choses en ce qui concerne l’effectivité de ces anciens médicaments. Une équipe de médecins de Farmaka analysait les publications et donnait des avis aux prestataires de soins de première ligne, notamment pour les personnes âgées. Une information scientifique était ainsi fournie aux prestataires. Il revenait ensuite à eux de décider ce qu’ils en faisaient. Ce projet était subsidié par l’INAMI.

L’autre projet important de Farmaka concerne les visites indépendantes aux médecins généralistes effectuées par une équipe de 15 visiteurs médicaux. Ceux-ci fournissaient une information actuelle à caractère scientifique à partir de laquelle le médecin généraliste pouvait juger de façon critique son comportement en matière de prescription et, si nécessaire, modifier ce comportement. Ce projet était subsidié par l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé.

Le fait de faire des visites n’a pas été choisi par hasard. Les firmes pharmaceutiques effectuent en effet elles aussi des visites. On a constaté scientifiquement que c’était la manière la plus efficace pour influencer les médecins. Aujourd’hui, l’industrie pharmaceutique a encore 2000 à 3000 délégués commerciaux qui continuent à visiter et influencer des médecins et spécialistes . Cela coûte cher mais cette technique a fait la preuve de son efficacité.

Farmaka a ainsi voulu proposer une alternative aux médecins : apporter de l’information à caractère scientifique sans prescrire aux médecins ce qu’ils doivent/ne doivent pas faire mais en les informant afin qu’ils réévaluent eux-mêmes, à l’aide de leurs nouvelles connaissances, leur comportement en matière de precription et qu’ils l’adaptent si nécessaire.

L’EBM est surtout devenue importante dans le domaine des médicaments. C’est là qu’elle est née. Il était important de ne pas être informé seulement par l’industrie pharmaceutique qui a des intérêts immédiats à ce que l’on prescrive bien ou mal ou que l’on prescrive trop de médicaments. Les soins aux personnes âgées et aux malades sont complètement surmédicalisés.

Ce projet de visites aux médecins était subsidié par l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé et coûtait 1,2 millions d’euros. Le budget public pour le remboursement des médicaments représente quant à lui 4,2 milliards d’euros. Des économies sont donc possibles dans ce domaine. C’est d’ailleurs le seul domaine en santé publique où il est possible de faire des économies qui auront un effet positif sur la santé. On pourrait gagner des centaines de millions d’euros en ne prescrivant plus les médicaments qui n’ont fourni aucune preuve de leur efficacité pour les patients. C’est cela l’EBM : mettre en discussion la mauvaise utilisation de certains moyens.

Je précise que je ne suis pas médecin ni pharmacien. J’ai été engagé il y a cinq ans par Farmaka. Lorsque je suis arrivé, j’ai dû revoir la gestion de l’asbl et réorganiser certains projets. En concertation avec les profesionnels, essentiellement des scientifiques, nous avons réalisé un projet de changement pour l’asbl. Notre difficulté résidait dans le fait que nous avions recueilli beaucoup d’informations et engrangé beaucoup de connaissances mais que celles-ci sont demeurées méconnues et sous-utilisées par les prestataires de soins.

Les prestataires de soins sont conservateurs. Ils sont chacun convaincus que leur propre comportement en matière de prescription ou leur propre approche thérapeutique est la meilleure pour le patient. Ils n’aiment pas que l’on remette en question leur manière de travailler. Pourtant, au niveau politique, il faut faire des choix : le budget est limité, il faut appliquer les moyens correctement. C’est là que l’EBM peut amener une aide importante, si elle est bien appliquée.

Parmi les changements qui sont intervenus dans l’asbl Farmaka, il y a eu la digitalisation complète du formulaire de soins aux personnes âgées. Avant, il s’agissait d’un livret en papier, mais il était trop peu utilisé. Grâce à la digitalisation et à une bonne communication, son utilisation a été augmentée tant dans les maisons de repos que dans les services de première ligne. Cela a satisfait l’INAMI mais visiblement pas le cabinet.

En ce qui concerne les visites indépendantes aux médecins généralistes, en trois ans, nous avons pu doubler le nombre de médecins généralistes chez qui nous nous sommes rendus. Malgré le fait que les subsides n’ont pas été indexés depuis dix ans.

Lors de l’installation du gouvernement Michel, nous avons analysé avec beaucoup d’attention l’accord de gouvernement dont un point concernait “un système de soins de santé payable, accessible et de haute qualité ».

Un paragraphe de cet accord portait sur la “prescription plus rationnelle de médicaments” : Les médecins sont incités à prescrire des médicaments de façon plus rationnelle, tant du point de vue prix que du point de vue volume. Des informations plus objectives seront fournies aux prescripteurs et des incitants seront associés à une modification effective du comportement en matière de prescription dans le sens de prescriptions moins chères. Le gouvernement prendra des mesures complémentaires dans le secteur résidentiel pour personnes âgées pour réduire la surconsommation de médicaments constatée objectivement.

Les deux projets sur lesquels travaillait Farmaka semblaient s’inscrire pleinement dans cet accord gouvernemental. Il y avait de quoi être raisonnablement confiants. Que s’est-il passé pour que le gouvernement décide d’arrêter les subsides alloués à Farmaka ?

Neuf mois à peine après son entrée en fonction, la Ministre de la Santé a passé un accord avec Pharma.be, le lobby de l’industrie pharmaceutique. Il s’agissait d’un accord présenté comme le “pacte d’avenir pour le patient”, mais c’est surtout l’industrie pharmaceutique qui en est bénéficiaire. Les organisations de l’EBM n’ont pas été concertées à ce sujet, ni l’INAMI, ni le KCE.

En décembre 2015, la Ministre annonce un “Plan EBM” pour les organisations indépendantes EBM. Début 2016, le cabinet explique qu’il s’agira d’une “année de transition” en attendant la réalisation du plan EBM. En 2017, il y a à nouveau eu une “année de transition” ; Le cabinet a commandé une étude au KCE (on se demande pourquoi il a attendu trois ans) et annonce aux organisations que l’étude sera réalisée pour mi-2017, ce qui laissera ensuite aux organisations le temps de se réorganiser si cela s’avérait nécessaire. Mais à la mi-2017, le plan n’était pas encore disponible. D’ailleurs il ne l’est pas encore aujourd’hui. Entretemps, Farmaka a reçu une notification de l’AFMPS indiquant que le projet des visites indépendantes aux médecins généralistes sera complètement abandonné, à la demande du cabinet De Block.

En conclusion

Madame De Block nourrit avec soin son image de femme politique qui prend ses décisions en s’appuyant sur une approche fondée sur l’EBM ou l’EBP. Il y a pourtant un fossé entre son image et sa politique réelle. Pour Madame De Block, l’EBM n’est qu’ une couche de vernis qui doit sauver les apparences. En réalité, sa politique est inspirée et orientée par les groupes de lobbyistes les plus riches et les plus puissants, et en premier lieu ceux de l’industrie pharmaceutique. Elle ne fait pas une politique de santé. Elle fait la santé aux politiques commerciales !

Evidemment, nous sommes particulièrement abattus en tant qu’organisation : 18 personnes ont perdu leur job. Evidemment, nous désignons la Ministre comme coupable dans cette histoire. Mais il nous faut aussi étudier notre part. Notre plus grande erreur fut de rendre notre organisation critique complètement dépendante des subsides. Cela nous a mis dans une position très vulnérable, avec comme résultat le fait que la politique arbitraire d’un ministre peut complètement nous rayer de la carte.

Nous avons, ces derniers mois, reçu beaucoup de messages de soutien de la part des dispensateurs de soins et surtout des médecins généralistes. Plus de 5.000 d’entre eux ont signé en quelques semaines une pétition en ligne, ce qui est bien plus que ce que nous avions espéré. Pourtant, cela n’a pas eu d’effet. La ministre n’écoute pas. Il n’y a pas d’échanges avec le cabinet et sûrement pas avec des petites organisations qui n’ont pas d’importance pour elle. Si concertation il y a, il s’agit d’une concertation qui va dans un seul sens : expliquer et confirmer ce qu’elle va faire.

C’est particulièremet frappant lorsque l’on examine le rôle du KCE. On lui a demandé de mener une recherche sur l’effectivité des différents moyens pour mettre en place l’EBM. Le rapport du KCE est prêt mais n’a toujours pas été publié. Ce rapport ne correspond pas aux volontés politiques de la Ministre. Il faut s’attendre à ce qu’il soit mis de côté voire à la poubelle. La politique est déjà décidée et l’étude du KCE ne sert qu’à confirmer sa politique. Si le KCE était vraiment une organisation indépendante scientifique, il aurait dû réagir à voix haute pour s’opposer à la non-publication de son étude. Ce n’est pas ce qui s’est passé.