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Copel - Cobes

Collectif des praticiens de la parole - Collectief voor het Behoud van het Spreken
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Le contrôle de qualité comme nouveau Pouvoir

Evi Verbeke

En 1925, le médecin Aichorn[1] propose deux images à propos d’institutions de jeunes. La première : « Le gestionnaire était très fier de l’ordre qui régnait chez lui, les lavabos brillaient comme s’ils étaient neufs. Dans les institutions nous remarquons surtout l’attitude insatisfaite, fermée des pupilles. La nature joyeuse et effervescente de la jeunesse est ici complètement absente. » La deuxième : « Si vous étiez venu dans une des institutions d’éducation que je dirige, vous auriez vu ceci : avant d’arriver à l’institution, vous rencontrez un habitant du village qui exprime sa désapprobation à propos du fait que ces négligés, au lieu d’être enfermés et de marcher en rangs sous surveillance des dirigeants, peuvent ici se promener en toute liberté. » Ces jeunes ne sont pas impeccablement propres, mais on peut deviner que leurs yeux ne sont pas loin de briller, ni qu’ils manquent d’un air de jeunesse.
Je crains que, près de 100 ans plus tard, nos institutions ressemblent plus à la première qu’à celle de Aichorn. La priorité des règles, de l’uniformité et de la propreté, est de nouveau complètement mise en avant. Cette nouvelle mode s’appelle gestion de la qualité des soins. Il s’agit d’un mouvement où les hôpitaux se soumettent à une organisation externe qui les contrôle, à l’aide d’instruments de mesure. Les hôpitaux paient de fortes sommes, tandis que les firmes imposent toutes sortes de règles et d’objectifs. Le choix de s’y conformer ou non reste libre ! Personne ne nous y oblige, les pouvoirs publics stimulent cela mais n’y lient pas d’attentes.
A première vue, cela semble bien : promouvoir la qualité envers les patients et de plus, les hôpitaux ont la liberté de décider s’ils le font ou non. Win-win pour tout le monde ! Mais à y regarder de plus près, nous décelons des problèmes.
Tout d’abord en ce qui concerne le libre choix des hôpitaux de prendre part au système. Cette liberté semble bien une liberté forcée. Du fait que de plus en plus d’hôpitaux optent pour de sévères normes de qualité de soins dictées par une firme externe, il est extrêmement difficile de ne pas y prendre part. Au sein de notre société, la psychiatrie qui décide de ne pas se conformer à ce système est suspecte. Il suffit de penser à cette idée célèbre : « Je ne trouve pas grave d’avoir moins de vie privée, je n’ai rien à cacher. » Une logique semblable est en vigueur lors des contrôles de qualité : celui qui n’y prend pas part a sans doute quelque chose à cacher. Ce que nous observons est un regard contrôleur très poussé en interne. Les employés doivent continuellement se réguler eux-mêmes. C’est ainsi que les contrôles de qualité insistent tant sur l’importance de faire accepter et faire comprendre par les employés pourquoi ils doivent respecter les règles. De même pour les patients. Les instances de qualité préconisent une identifiabilité continue des patients (au cas où il se passerait quelque chose, on saurait immédiatement comment intervenir), ce qui résulte en d’absurdes mesures comme celle de leur imposer des bracelets. L’idée circule que ce n’est pas si grave, tant que nous expliquons aux patients pourquoi c’est nécessaire. Mais ce n’est pas parce que les gens disent « OK, donnez-moi donc ce bracelet avec mes coordonnées », que ce système est également OK. J’apprends que des firmes expérimentent maintenant des chips implantées chez des employés pour enregistrer ainsi leurs retards. Les employés sont volontaires et trouvent cela OK, car « ils n’ont rien à cacher. » [2]. Il ne faut pas avoir beaucoup d’imagination pour savoir où cela peut mener [3].
Il y a en plus l’idée que les contrôles de qualité favorisent effectivement la qualité. Cette prétention n’est pas ‘prouvée’. Le peu de recherche qui existe en la matière indique clairement certains points : les soignants consacrent 40% de leur temps à de l’administration. Cocher des cases au lieu d’écouter. Il en résulte qu’aux Pays-Bas de grandes associations de santé s’efforcent déjà de mettre en discussion les indicateurs de qualité qu’imposent ces firmes et désirent revenir à un ‘dérèglement’.[4] Dans quelques centres psychiatriques flamands, on signale déjà qu’il y a un certain nombre d’effets négatifs. C’est ainsi que j’ai appris de la part d’une unité de psychiatrie pour personnes âgées que les incidents de chutes augmentaient : le personnel soignant a tant de travail administratif à abattre qu’il ne peut plus accompagner les patients à la salle à manger.
Alors que les contrôles de qualité ne cessent de parler d’Evidence-Based Medicine (EBM), il s’agit surtout de voir comment les soignants doivent l’appliquer aux patients. Que les contrôles eux-mêmes ne sont absolument pas EBM, voilà qui est gentiment tu. Ce procès montre aussi plus amplement ce qu’est souvent EBM : non pas un regard scientifique, mais plutôt une parole détraquée qui a sa place au sein d’un autre discours que celui de la science. Le contrôle de la qualité en a plein la bouche, mais n’est lui-même pas scientifique. Et nous le voyons aussi de manière plus large. Par exemple, la recherche indique clairement que les psychotropes ont des effets moindres que ceux auxquels on voudrait faire croire, que de nombreuses études des protocoles brefs montrent la faiblesse de leur méthodologie, qu’en thérapie le rapport est plus crucial que le type de traitement… Mais on n’en tient toutefois pas compte en EBM. Pourquoi ? Parce qu’il ne s’agit nullement de science, mais plus spécialement de coller une étiquette par-dessus un discours de sécurité et une éthique somatique où nous tentons de sauvegarder au maximum la sécurité (les patients ne peuvent même plus entrer dans la cuisine !) et l’objectif principal est de considérer le corps comme une entreprise, coupée de la dynamique psychique (le nombre de fumeurs doit diminuer !). Tout ceci a si peu à voir avec la science. Cela explique le standard double des décisions de De Block : là où elle veut obliger les psychothérapeutes de travailler selon EBM (lisez : thérapies comportementales brèves), elle arrête les subsides de Farmaka qui veut soutenir les médecins afin de travailler avec EBM indépendamment des entreprises pharmaceutiques. Nous ne pouvons que critiquer cela dès que nous comprenons que ces choses n’ont rien à voir avec une foi en la science, mais avant tout avec l’utilisation de la science comme rutilant papier d’emballage autour d’une boîte qui abrite d’autres contenus que promis, que cela ne peut surtout pas trop coûter et doit autant que possible cacher le malaise. Le principe Primark des soins de santé.
Entretemps, les soignants et les patients errent parmi ces petites règles qu’amènent ces contrôles de qualité. Pensez à « Ne pas manger de légumes de son propre potager, car ils n’ont pas de date de péremption », « des ciseaux s’utilisent une seule fois, il faut ensuite les jeter à la poubelle » « Ne sortez pas à la main les tranches de pain du sac, mais avec une pince ».
On en rirait, s’il n’y avait pas de la déshumanisation au bout du chemin, et des deux côtés. Du côté du patient, qui dispose d’encore moins de temps pour parler de sa souffrance et se trouve être de plus en plus une partie du processus de cochage. Du côté de l’accompagnateur, qui doit continuellement être attentif à respecter les règles et se trouve prisonnier d’un pouvoir anonyme qui préconise de prendre des mesures absurdes. Un instrument et peu d’humanité. Appliquer sans plus un protocole, sans s’interroger à propos de l’éthique sous-jacente, c’est ce qu’Arendt nomme ‘la banalité du mal’ : quand toute réflexion éthique disparaît et que quelqu’un suit simplement le protocole, cela mène à des choses non éthiques. L’accompagnateur qui ne doit plus beaucoup penser se retrouvera avec cette attitude fermée et insatisfaite qu’Aichorn avait observée chez les jeunes en institution.

[1] Aichorn, A. (1952 [1925]). Verwaarloosde jeugd. De psychoanalyse in de heropvoeding. Utrecht : Erven J. Bijleveld (p.118).

[2] https://www.demorgen.be/technologie/zweeds-bedrijf-plant-microchip-in-bij-personeel-b247d43b/

[3] Pour ceux qui ont un peu besoin d’aide, je recommande les romans 1984 de George Orwell et The Circle de Dave Eggers, qui cartographient les effets d’une telle liberté imposée, poussée à l’extrême.

[4] https://www.vvaa.nl/voor-leden/nieuws/vijf-stappen-naar-schrappen