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Sommes-nous encore tolérés ? Une étude sur la cadre de la santé mentale en Grande-Bretagne

Alan Rowan

Ce qui suit est une brève étude sur la manière dont le cadre, et tout spécialement le cadre institutionnel dans lequel les interventions de santé mentale ont lieu aujourd’hui, change radicalement vers un pousse-à-la-pratique-normative sous-tendu par un programme idéologique et économique néo-libéral.

Dans cet article qui aurait pu s’appeler “résister à l’oubli”, mon but est de proposer un compte rendu non-exhaustif et personnel de mon expérience des 25 années passées en service de santé mentale en Grande-Bretagne. Pendant cette période, les changements ont été dramatiques. Désormais, nous sommes dans une époque du “commodified care” soit la marchandisation du soin, combinée avec l’instrumentalisation de ceux qui la dispensent. C’est un pousse-aux-normes qui a des caractéristiques institutionnelles particulières. J’espère que mes descriptions auront un certain écho, avec comme effet que nous puissions réfléchir à de telles conditions de travail, où nous sommes, en tant que professionnels, à peine tolérés.

Ma première rencontre avec le Service National de Santé, NHS, dans les années ’90 était, en bien des manières, différente. La marchandisation et la privatisation des services de santé sous le gouvernement conservateur de Tatcher étaient déjà en cours, comme l’était l’avancée de l’Evidence-Based-Medicine. Les thérapies cognitivo-comportementales commençaient à dominer furieusement dans le champ de la psychologie. Malgré des avertissements, les professionnels de la psychologie n’ont pas saisi qu’en adoptant ce modèle impliquant la mesure de tout et la réduction de la thérapeutique à des données entrantes et sortantes, inputs et ouputs, ils étaient destinés à perdre leur importance au profit des mécanismes de comptabilité financière – et en effet la logique comptable a dûment pris le dessus.

Une déprofessionnalisation, n’échappant à personne, s’en est suivie. Elle fut déclenchée par le rapport gouvernemental de Lord Layard, ce professeur d’économie de la London School of Economics qui démontra que l’augmentation des niveaux d’anxiété et de dépression représentait un frein énorme pour l’économie. La solution était d’embaucher une armée de main-d’œuvre bon marché sous la forme de “praticiens psy” non-professionnels. A ce moment-là, le gouvernement a mis sur pied un plan national pour recruter 12000 universitaires gradués qui, avec moins d’un an de formation et de supervision, pouvaient proposer un peu partout des interventions thérapeutiques TCC low-cost [1].

Pourtant, même si l’époque était déjà sombre, l’on pouvait encore, dans le service où je travaillais, avoir de l’influence sur l’impact de ces facteurs systémiques dans nos pratiques cliniques. Nous avions encore une autorité professionnelle, une expertise qui était prise en compte, et une “voix” clinique comme contrepoint à ces priorités managériales. Il était encore possible de travailler dans un service d’orientation psychanalytique, à l’intérieur d’un réseau de services psychologiques plus étendu, orientation analytique qui était soutenue – il faut le dire – à condition de travailler avec les patients “difficiles à traiter”. En d’autres termes, avec les cas qui mettaient en échec les équipes. Nous incarnions alors “la pratique non-standard”. Les collègues étaient eux aussi intéressés de discuter des patients au travers d’une perspective psychanalytique. Nous étions peu nombreux de cette orientation, mais une diversité d’orientations cliniques subsistait. Aujourd’hui, l’approche psychanalytique a été éliminée des services.

Plus récemment, j’ai travaillé dans un service judiciaire de santé mentale, un secteur qui a pris considérablement de l’ampleur du fait de l’agenda de “contrôle social” du gouvernement britannique, service dans lequel beaucoup de personnes psychotiques, ayant commis des crimes mineurs et qui avant auraient été traitées par des services de santé mentale, sont maintenant légalement détenues dans ce système judiciaire public. Celles qui ont été transférées des prisons se plaignent amèrement de comment leur temps passé à l’hôpital est désormais contrôlé par une administration, qui ne rencontre jamais aucun patient, mais prend des décisions cruciales pour leurs vies. Par exemple, si un patient prend des drogues ou de l’alcool alors qu’il est en permission, il est obligatoire de rapporter au département de la justice de tels incidents. La plupart du temps, peu importe l’avis que rendait l’équipe de santé mentale, la réaction du département était draconienne – toutes les permissions à venir étaient annulées. Le progrès en terme de santé mentale n’était jamais pris en compte.

La plupart des services judiciaires de santé mentale en Grande-Bretagne, bien que créés par le gouvernement fournissant tous les lits, étaient dans les mains du secteur privé. Ceci a constitué l’autre changement crucial. De plus, dans ce qui représente une étape décisive sur le marché européen, deux compagnies US de grande taille avaient acquis presque tout le secteur privé en Grande-Bretagne – et il est à noter que malgré le brexit, rien ne s’est atténué des ambitions globales et européennes de ces grandes compagnies.

J’ai été choqué par ailleurs d’apprendre que trois salles contenant 52 lits pour hommes pouvaient générer un profit annuel proche d’1,5 millions de pounds. Les chefs de service étaient briefés chaque mois sur comment atteindre cet objectif – le bonus de chacun en dépendait – le bonus et autres avantages combinés avec des salaires non déclarés, étant fondamental pour la manière dont les services privés opèrent.

Les plannings des hôpitaux étaient dominés par le devoir de garder les lits remplis. Les thérapies de groupe planifiées étaient en permanence perturbées par l’arrivée de nouveaux patients que l’équipe devait admettre afin de garder la liste d’attente bien remplie, et les envoyeurs, les “clients”, satisfaits des temps de délai.

De manière intéressante, le service était constamment évalué et audité. Certaines évaluations étaient obligatoires : il s’agissait là d’évaluations type « du chien de garde » du gouvernement censées donner les licences aux services. Mais d’autres audits avaient pour but de décerner des “étoiles”. Parmi eux, en faisait tristement partie le Royal College of Psychiatry. Par ailleurs les services excellaient eux-mêmes dans le fait de se prêter à ces audits. En terme d’audits, peu de ressources étaient épargnées, des semaines entières de préparation, des visites constantes de l’administration des services, des directives qui surgissaient, et tout avait belle allure le jour où les auditeurs arrivaient comme par surprise. Les patients connaissaient la routine. C’était un jour de “biscuits et de compliments” avec des patients triés sur le volet pour parler de leur expérience dans le service. Bien sûr il y avait des plaintes évidentes, mais les patients, même délirants, savaient que dans un système où leurs droits avaient disparu, ça n’était jamais une très bonne idée de diriger sa peur et sa frustration envers ceux qui prenaient soin d’eux 24h/24h.

Dans les audits, il s’agissait souvent de vérifier les notes étant donné que tout était répertorié dans une montagne de rapports. Simultanément, il y avait un étonnant niveau d’indifférence corporatiste au sujet de l’actualité de l’expérience du patient – les symptômes psychotiques, les actes risqués ou menaçants étaient tous réduits à “l’inacceptable” et le système se focalisait sur le monitoring et le contrôle de tels comportements [2]. Cela représentait un réductionnisme puissant et une catégorisation déshumanisante et normative à laquelle les patients résistaient de façons multiples, idiosyncratiques, singulières et parfois douloureuses.

On peut y voir aussi un élément clé de telles organisations : elles ne sont pas concernées par la compréhension, ni par ce qui est vrai ou faux. Car pour avoir comme objet la tromperie, l’on doit être concerné par la vérité. Il y a ici bien plutôt une focalisation absolue sur ces procédures et ces narratifs qui promeuvent leurs intérêts. Elle résume l’hypocrisie de cette logique de la post-vérité appliquée à la santé mentale.

L’idée d’une dimension singulière à chaque psychose s’est vue réduite à une insistance à devoir se conformer aux attentes générales du management administratif soutenant à chaque fois l’imposture de la simplification face à l’honnêteté de la complexité.

L’instrumentalisation et la dégradation de la pratique professionnelle étaient centrales ici. L’équipe se plaignait de l’un ou de l’autre mais la culture sous-jacente était celle de l’insécurité et de la peur, le personnel qui ne s’adaptait pas à cette culture était tout simplement viré. En arrivant au travail, on découvrait parfois sous le choc qu’une infirmière venait de quitter une des salles, mais plus choquant encore était le fait que l’administration ne rendait jamais compte de ce genre d’actes, on n’en parlait pas. Un manque du sens de l’engagement répondait à cela dans les équipes, résultant en un turnover massif – un tiers des infirmières changeait de boulot chaque année du fait de la mécanisation des tâches. Le vide était rempli par des travailleurs intérimaires. L’intimidation managériale, les formes subtiles d’humiliation et la mise à l’écart des expertises professionnelles étaient communes. Dans les briefings de management, on entendait des discours vides sur le travail d’équipe, et des étonnements manifestes de l’administration se demandant pourquoi si peu participaient aux fêtes de Noël.

La vérité était que le lien social comptait peu, et s’en trouvait découragé – le message étant que chacun pouvait être remplaçable. En partie pour des raisons personnelles, j’ai rejoint la plupart de ceux qui aujourd’hui ont quitté en Grande-Bretagne les services publics, qu’ils soient soutenus par le secteur privé ou non.

Pour conclure, j’espère que j’ai présenté une image de ce à quoi beaucoup d’entre nous en institution vont tôt ou tard être confrontés. De ce fait, nous devrons articuler une critique évitant un double écueil, celui d’afficher une passion pour le passé, ou de se retirer comme une secte séparée du monde.

Chaque jour, la recherche du profit et la réduction des coûts, déguisées fréquemment dans des directions apolitiques, perturbent les services et nous ne pouvons ni ne devons l’accepter. En cherchant ces failles, notre pratique non-standard doit dénoncer le mythe selon lequel tout va bien.

Par là-même, nous devons nous soutenir les uns les autres et former de nouveaux liens d’influence qui vont au-delà de nos institutions locales. En effet, nous devons accepter le fait qu’il y a une sorte de guerre dans nos institutions, et nous assurer que nous sommes prêts pour celle-ci, prêts à l’affronter.

Traduction : Marie Brémond

[1Une conséquence de cela a été que les métiers de psychologues /psychothérapeutes cliniciens qualifiés sont devenus rares, la progression de la carrière a stagné avec comme conséquence supplémentaire qu’aujourd’hui la plupart de ces praticiens travaillent en pratique privée, ou s’ils travaillent encore dans le NHS, ont des contrats à durée déterminée ou à temps partiel.

[2Aux Etats-Unis, la société mère fournit tous ses services de santé mentale sous le titre “services de traitement comportemental” – une étonnante élimination du terme de “santé mentale”, “psychiatrie” et même “hôpital” pour décrire l’offre de soin d’approximativement 1 million de patients par an aux Etats-Unis. Ici ce qui n’est pas subtilement éludé est la notion que les problèmes psychologiques ont des causes complexes à des niveaux sociaux et individuels– Avec comme conséquence que le sujet doit tout simplement apprendre de nouveaux comportements et/ou abandonner ses « mauvaises habitudes ».